Widerrufs­formular

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[Name]
[Strasse/Haus-Nr.]
[PLZ/Ort]

Hiermit erkläre(n) ich/wir (*) den Rücktritt von dem von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

Bestellt am (*)/erhalten am (*)

Name des/der Verbraucher(s)

Anschrift des/der Verbraucher(s)

Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

Datum